קנדידה בנרתיק מהווה אתגר של ממש עבור כל רופאי הנשים באשר הם כשלמעשה זיהום קנדידה בנרתיק מהווה את אחת הסיבות המרכזיות המובילות לפנייה לרופא הנשים.
ניתן לציין גם שתרופות אנטי פטרייתיות הנמכרות ללא מרשם רופא מככבות דרך קבע ברשימת עשרת התרופות ללא מרשם רופא הנמכרות ביותר. בארצות הברית לבדה נמכרות מדי שנה תרופות אנטי פטרייתיות ללא מרשם רופא ב- 250 מיליון דולרים.
מאחר ומיליוני נשים סובלות מהתופעה המטרידה הזו, אין זה פלא אפוא שישנה תת אוכלוסייה של נשים הסובלות מקנדידה בנרתיק באופן כרוני. קנדידה כרונית בנרתיק מוגדרת כזיהום של קנדידה שלא נעלם במשך חצי שנה לפחות. הזן המרכזי הגורם לזיהום כרוני הוא קנדידה אלביקנס.
מה הם הגורמים לקנדידה כרונית בנרתיק?
הגורם המרכזי לקנדידה כרונית בנרתיק הוא זיהום חוזר ונשנה של קנדידה בנרתיק (RVVC – Recurrent vulvovaginal candidiasis). ההגדרה של זיהום זה היא זיהום שהתפרץ לפחות ארבע פעמים במהלך שנה אחת. לאורך השנים הוצעו תיאוריות רבות שניסו להסביר את התופעה כשחלק מהן גרסו שמדובר בזיהומים המגיעים ממערכת העיכול העושים את דרכם לנרתיק פעם אחר פעם, אחרות טענו שמקור ההדבקה בבן הזוג הנושא את הפטרייה, אך כולן הוכחו כבלתי סבירות.
לפי הידוע לנו כיום הזיהום שמתפרץ באופן חוזר ונשנה הוא אותו הזיהום פעם אחר פעם. במילים אחרות נראה כי זיהום של קנדידה בנרתיק הגורם לתסמינים הרלוונטיים, מפסיק להתבטא תסמינית לאחר הטיפול הראשון, אך מסיבות שאינן ברורות עד תום, לא כל האוכלוסייה של הקנדידה מחוסלת. כתוצאה מכך, בשלב מאוחר יותר, מצליחה הקנדידה שנותרה בנרתיק להתרבות ולהתפשט ולגרום מחדש לתסמינים הקליניים.
אמנם ישנו מגוון רחב של גורמים שיכולים להסביר את ההתפשטות המחודשת של הקנדידה כמו לדוגמה תרופות לדיכוי מערכת החיסון, סוכרת, מחלת האיידס, שימוש בסטרואידים או טיפולים אנטיביוטיים רחבי טווח, אך הגורמים האלו מסבירים רק חלק קטן ביותר מהמקרים. רוב המקרים מתרחשים על רקע לא ברור כשככול הנראה מדובר בתגובה חיסונית מקומית לקויה לזיהומים פטרייתיים.
מה הם התסמינים של קנדידה כרונית בנרתיק?
התסמינים של קנדידה כרונית בנרתיק כוללים בין היתר גרד בנרתיק, תחושת חוסר נעימות, תחושת שריפה או צריבה, כאבים בזמן קיום יחסי מין והפרשות לא שגרתיות מהנרתיק. כל התסמינים הנ"ל יכולים גם כן להופיע בפות.
כיצד מאבחנים קנדידה כרונית בנרתיק?
האבחון הראשוני של קנדידה כרונית בנרתיק מתבסס על התמונה הקלינית ועל בדיקה גופנית אצל רופא הנשים. בשלב הראשוני יש לבצע אבחנה מבדלת בין קנדידה כרונית בנרתיק לבין מגוון מחלות אחרות שיכולות לבוא לידי ביטוי בתסמינים דומים. הכוונה היא למשל לווסטיבוליטיס, דלקת נרתיק חיידקית ועוד. במסגרת האבחון הראשוני על רופא הנשים לשאול את המטופלת מספר שאלות בנוגע לגורמי סיכון המהווים את מנת חלקה לחלות בקנדידה כרונית בנרתיק, בנוגע לאופי המדויק של התסמינים והמיקום שלהם, דרגת החומרה שלהם ועוד.
הבדיקה הגופנית תכלול בחינה מדוקדקת של הפות וחיפוש אחרי תסמינים כגון בצקת, אדמומיות, כיבים או שינויים בגוון התקין של העור ולאחר מכן בדיקה של הנרתיק ונטילה של דוגמית מקיר הנרתיק לבדיקות מעבדה. במעבדה יבוצעו מספר בדיקות חשובות כמו לדוגמה בדיקה של רמת החומציות בנרתיק, בדיקת whiff (הפקת ריח אמינים מחוזרים), בדיקת תרבית ועוד.
בדרך כלל ניתן יהיה לפסול את האפשרות של זיהום חיידקי אם ה- PH של הנרתיק תקין, כלומר נמוך מ- 4.5. עם זאת, PH גבוה מ- 4.5 לא מאפשר לבצע אבחנה מבדלת. בנוסף לכך, בקרב 15-20 אחוז מהנשים באוכלוסייה ניתן יהיה לזהות נוכחות של פטרייה בנרתיק בבדיקת תרבית, אך בקרב נשים אלו הפטרייה לא תגרום לתסמינים קליניים כלל. לאור זאת, כאשר באים לאבחן קנדידה כרונית בנרתיק, יש לבצע מספר בדיקות ולהסיק מסקנות תוך אינטגרציה של המידע המתקבל מכולן.
אם הנבדקת סובלת מכיבים בפות או בנרתיק יש להעלות את החשד להרפס ולפיכך יש לבצע בדיקת תרבית להרפס. במקרים בהם מתקיימים שינויים חריגים בעור, ייתכן אף שיהיה צורך לבצע ביופסיה על מנת לשלול התפתחות של גידול סרטני למשל. במקרה שבו ניתן לזהות כמות משמעותית של תאי דם לבנים בבדיקת ההפרשות הנרתיקיות ללא גורם ברור, יש לשלוח דוגמית הפרשה לבדיקת תרבית לכלמידיה, טריכומוניאזיס וגינליס וזיבה.
כיצד מטפלים בקנדידה כרונית בנרתיק?
אם מתברר שהזן שגרם לזיהום הוא קנדידה אלביקנס, הטיפול האופטימאלי יכלול שבועיים שלמים של תרופה ממשפחת האזולים הניטלת באופן פומי, עד להשגת רמיסיה ולממצא שלילי בבדיקת תרבית ולאחר מכן המשך טיפול מניעתי למשך חצי שנה. הטיפול המניעתי מבוסס על 100 מיליגרם itraconazole ליום, 100 מיליגרם ketoconazole ליום ו- 100-200 מיליגרם fluconazole אחת לשבוע. לחילופין ניתן יהיה לעשות שימוש בטבליות להחדרה לנרתיק אחת לשבוע כטיפול מניעתי (clotrimazole 500 mg).
יש לבצע בתום השבועיים הראשונים לטיפול בדיקת תרבית ובמהלך ששת החודשים הבאים לחזור על התרבית בשלוש נקודות זמן שונות. אם החולה סובלת מזיהום של קנדידה אלביקנס ללא תגובה לטיפול בתרופות ממשפחת האזולים או אם מדובר על זיהום של זני קנדידה שאינם קנדידה אלביקנס, ניתן לעשות שימוש בטבליות להחדרה לנרתיק של חומצה בורית בשבועיים הראשונים ולאחר מכן להמשיך לטפל באמצעות תכשיר מקומי של flucytosine.
